Mutuelle obligatoire en TPE : ce que le devis doit respecter, point par point

Un devis de mutuelle d'entreprise ne se juge pas seulement au montant : il doit d'abord respecter une obligation légale précise. l'article L911-7 du code de la sécurité sociale impose, depuis le 1er janvier 2016, à tout employeur du secteur privé de couvrir ses salariés par une complémentaire santé collective. Aucun effectif minimal n'est prévu : la règle joue au premier recrutement. Voici ce qu'elle implique concrètement pour une entreprise de 1 à 9 salariés, et ce que chaque proposition reçue doit donc contenir.

Qui doit demander un devis

Chaque entreprise et chaque association du secteur privé, dès qu'elle a un salarié. La couverture concerne chaque salarié, dès son arrivée : il est interdit de réserver le contrat à ceux qui ont déjà quelques mois d'ancienneté. Le seul employeur épargné est le particulier qui emploie quelqu'un à domicile (la fiche employeur de Service Public).

La loi n'exige pas de couvrir les conjoints et les enfants. Vous pouvez l'inclure dans votre demande de devis, et certaines conventions collectives l'imposent d'elles-mêmes.

Les trois lignes à vérifier sur toute proposition

Un contrat conforme réunit trois caractéristiques, que le devis doit faire apparaître sans ambiguïté :

• une part employeur d'au moins 50 % de la cotisation ;
• des garanties au moins égales au panier de soins minimum défini par les textes ;
• une adhésion obligatoire de tous les salariés, hors cas de dispense prévus.

Si votre convention collective comporte un régime santé, s'ajoute une quatrième vérification : la proposition doit reprendre au moins les garanties, le financement et, parfois, la couverture familiale prévus par la branche.

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Ce que le panier de soins impose, ligne par ligne

Les planchers fixés par les articles D911-1 et suivants du code de la sécurité sociale, tels que la fiche employeur de Service Public les résume :

• le ticket modérateur en totalité sur les consultations, actes et prestations remboursables par l'Assurance maladie, hors quelques exceptions ;
• l'intégralité du forfait journalier hospitalier, sans limitation dans le temps ;
• les prothèses dentaires et l'orthodontie, remboursées à 125 % du tarif de base au minimum ;
• l'optique, via un forfait plancher de 100 € (correction simple) à 150 € voire 200 € (correction complexe), renouvelable en principe tous les deux ans.

Le devis doit aussi porter la mention « contrat responsable » : ce cahier des charges impose notamment la prise en charge sans reste à charge des équipements 100 % santé en optique, dentaire et audiologie.

Ce qui se passe une fois le devis accepté

Signer la proposition ne suffit pas. Dans une petite entreprise, le régime se met en place par une décision unilatérale de l'employeur : un écrit qui précise les bénéficiaires, les garanties, le financement et les dispenses admises, remis à chaque salarié. l'article L911-1 du code de la sécurité sociale admet deux autres voies, l'accord collectif et le référendum. La marche à suivre est détaillée dans le guide consacré à la décision unilatérale.

Ensuite, chaque salarié reçoit un bulletin d'adhésion, y compris ceux embauchés après la signature.

Un devis conforme protège aussi en cas de contrôle

Service Public précise qu'un salarié privé de complémentaire santé par son employeur peut saisir le conseil de prud'hommes. Lors d'un contrôle, si le régime ne remplit pas ses conditions (caractère collectif et obligatoire, acte écrit, dispenses justifiées), l'Urssaf peut réintégrer la part employeur dans l'assiette des cotisations ; le redressement est parfois réduit, par exemple à 1,5 fois les sommes manquantes lorsqu'il s'agit d'une erreur de forme (le Boss, bulletin officiel de la sécurité sociale).